Da Sara Palazzotti Di seguito, una video lezione sulle “lesioni da pressione”, anche dette piaghe da decubito:
Trascrizione:
Parleremo della genesi, molto importante da conoscere per l’operatore socio-sanitario, delle lesioni da pressione. Quindi: fisiopatologia ed eziologia; vedremo quali sono gli strumenti per stratificare, cioè collocare una persona in una scala di rischio maggiore rispetto a un’altra; e vedremo quali sono i protocolli da attuare per recuperare una zona lesionata o per prevenire la formazione di una lesione da decubito.
Partiamo, come sempre, da un’immagine e da una definizione, poi estendiamo man mano l’argomento. Vedete l’immagine a sinistra: che cos’è una lesione da pressione?
Una lesione da pressione è un’interruzione dell’integrità della cute che può estendersi dalla zona superficiale fino a comprendere i muscoli o addirittura l’osso, causando una necrosi completa.
Faccio una precisazione: la lesione da pressione spesso viene chiamata “lesione da decubito”. Questo termine, un po’ più vecchio, non è errato e ha una sua logica. Tuttavia, il termine propriamente corretto è “lesione da pressione”. Perché? Perché la vera responsabilità della causa della lesione è la pressione: la pressione che deriva da un decubito prolungato. Quindi il decubito è fondamentale, è una componente imprescindibile nella genesi delle lesioni da pressione, però la vera e propria causa è l’elevata pressione di schiacciamento che si viene a creare quando una persona si trova costretta a un decubito prolungato, quindi su un letto, su un divano, su una sedia a rotelle.
La pressione che si crea fra il piano rigido dove sta la persona e le ossa, comprime i vasi sanguigni che scorrono all’interno di questa zona anatomica. Vedete: i vasi, in rosso, sono schiacciati. Questa pressione di schiacciamento origina una serie di meccanismi e di reazioni cellulari che poi portano alla degradazione del tessuto. Questo lo vediamo meglio più avanti.
Intanto vediamo un attimo la pelle: com’è fatta, quali sono i tessuti che compongono la nostra cute.
La pelle, lo sapete, è il rivestimento esterno del corpo. È un tessuto molto esteso: è il tessuto con la superficie più estesa nel corpo umano e ha funzioni importantissime. La prima, ovviamente, è quella di protezione. La pelle è una barriera anatomica contro potenziali agenti patogeni ed eventuali agenti nocivi che possono arrecare un danno. Costituisce la prima linea di difesa dell’organismo contro le aggressioni esterne, ma non solo contro virus e batteri: parliamo anche, per esempio, di inquinanti ambientali e di una luce troppo intensa.
Oltre a questa funzione di difesa, che è coadiuvata anche dagli annessi cutanei (come unghie e peli, che fungono da strumento di difesa), la pelle opera anche un’importante termoregolazione del corpo umano. L’abbiamo visto quando abbiamo parlato dei parametri vitali. Che cos’è la termoregolazione? È la variazione di temperatura del corpo umano tramite i processi di conservazione o dispersione del calore, affinché la temperatura rimanga all’interno di un range che garantisce la vita agli organi del corpo.
Come opera questo meccanismo? La pelle, tramite la termoconversione dell’energia del calore in vapore acqueo e l’evaporazione quando è troppo caldo; e tramite la termoconservazione del calore quando le temperature esterne sono troppo fredde, quindi risparmio di energia.
A che cosa corrispondono questi processi? Se non sono chiari, invito a riguardare la lezione sui parametri vitali, quando abbiamo parlato della temperatura corporea. Questi processi (termoconservazione e termodispersione) corrispondono a vasocostrizione e vasodilatazione dei vasi sanguigni che si trovano all’interno del tessuto cutaneo. Quando è troppo caldo, i vasi sanguigni si dilatano e permettono la fuoriuscita del calore per evaporazione: quello che succede in estate. Quando è troppo freddo, i vasi sanguigni si costringono e permettono il risparmio del calore: quello che succede in inverno. A questo concorrono anche, per esempio, i peli che stanno sulla pelle: i muscoli del pelo sono in grado di dare al pelo una direzione rispetto alla superficie cutanea, un’angolatura per cui il calore può essere risparmiato o ceduto proprio su tutta la superficie corporea.
Un’altra funzione importante della pelle è la sensibilità. Se non ci fosse sensibilità, questi processi non potrebbero essere messi in atto: i recettori della temperatura stanno proprio sulla pelle; gli algorecettori, cioè le terminazioni nervose che rilevano il dolore, stanno sulla pelle. Tant’è vero che, se siamo vicino a una fonte di calore troppo elevata, oppure abbiamo un taglio, un processo infettivo o un processo infiammatorio sulla pelle, noi sentiamo dolore. Perché? Perché il sistema nervoso è in grado di rilevare, attraverso la pelle, le variazioni del dolore. Questo è un meccanismo importante, un meccanismo “salva-vita”.
I recettori che riescono a rilevare pressione e vibrazioni, anche se sono un po’ meno intuitivi, sono contenuti anch’essi nella pelle.
Altre funzioni importanti della pelle, un po’ meno intuitive, sono il ruolo sintetico, per esempio nei confronti delle vitamine, e l’idratazione: la pelle funge da serbatoio di liquidi, di acqua e di lipidi che consentono la sintesi di sostanze fondamentali dell’organismo, come per esempio la vitamina D3.
Queste sono le grandi funzioni, le più importanti funzioni della pelle. E quindi abbiamo definito il primo strato: vedete nell’immagine lo strato più superficiale; poi abbiamo il tessuto adiposo.
Che cos’è il tessuto adiposo? Quello che noi chiamiamo “grasso”, chiamato un po’ impropriamente grasso. Il tessuto adiposo è un tessuto con funzione meccanica perché riveste proprio i nervi, i vasi sanguigni, i muscoli. Lo vedete: sta sopra ai tendini e ai muscoli. Ha una funzione termoisolante: il tessuto adiposo non conduce il calore, per cui non disperde il calore che viene generato dall’organismo ed è in grado di risparmiarlo. Ha una funzione di riserva importante nel metabolismo cellulare perché alcuni prodotti vengono sintetizzati grazie a enzimi che derivano dal tessuto adiposo. Ha funzioni nella coagulazione del sangue e nella difesa immunitaria cellulare contro le aggressioni esterne: è in grado, attraverso mediatori immunitari e nel meccanismo dell’infiammazione, di attivare e stimolare le difese immunitarie. È parte integrante della regolazione del metabolismo e dell’appetito. Quindi ha tantissime funzioni: viene impropriamente collegato al “grasso”, ma in realtà non è così, perché al grasso concorrono tanti altri meccanismi.
Sotto il tessuto adiposo c’è il tessuto muscolare. Lo vedete: costituisce la muscolatura; la muscolatura delle viscere, dei vasi sanguigni, del cuore. Ci sono molti tipi di tessuto muscolare: liscio, striato, e il tessuto cardiaco. Ovviamente la funzione del tessuto muscolare è quella di contrarsi in maniera lenta e prolungata e, a volte, anche indipendentemente dalla volontà: non tutti i muscoli del corpo sono sotto il controllo diretto della volontà. Alcuni stanno sotto il controllo di un sistema nervoso autonomo che va avanti da solo, oppure sono stimolati da determinati ormoni e noi non controlliamo la contrazione. La contrazione assicura il movimento. Il muscolo si comporta come se fosse una fibra, anche se in realtà ci sono più fibre all’interno del muscolo disposte l’una in sequenza rispetto all’altra: l’energia viene trasmessa come se fosse un’unica entità. Questo permette di attivare la muscolatura e quindi la contrazione.
Poi ci sono i tendini e l’osso, che completano il quadro. Il tendine è l’insieme di fibre che permette a questi muscoli, che si contraggono, di fissare le proprie estremità sull’osso e quindi trasferire, con meccanismi complessi, l’energia di contrazione all’osso. L’osso, cioè lo scheletro, è il sostegno del corpo umano e permette la movimentazione, garantendo la mobilizzazione. Un tendine importante che tutti conosciamo è il tendine d’Achille, che si trova a livello della caviglia e permette la mobilitazione della caviglia: se si rompe, c’è l’impossibilità di eseguire, per esempio, la flessione della caviglia. Quindi capite quanto è importante l’unità muscolo-tendinea e, di conseguenza, anche l’osso.
Queste immagini semplificano quanto detto sulla genesi delle lesioni da pressione. Vedete: qui c’è un generico decubito, uno supino e uno laterale, quindi due posizioni del corpo che conosciamo anche nei rischi e nei benefici (grazie alla lezione precedente sulla mobilitazione). Immaginate una persona che rimane per lungo tempo in questa posizione. Vedete: c’è una freccia che collega subito un’altra immagine a destra.
Questa seconda immagine vi fa vedere come i vasi sanguigni che nutrono i tessuti rimangono schiacciati tra due forze contrapposte: da una parte l’osso, componente dura, incomprimibile, massiccia; dall’altra parte la rigidità data dalla superficie di appoggio del paziente, che può essere un letto, un divano, una sedia. Un’esposizione prolungata a questo tipo di sollecitazione comporta una notevole riduzione del contenuto di ossigeno e di molecole fondamentali che normalmente il sangue trasporta ai tessuti durante la circolazione.
Lo ricordiamo dalla lezione sui parametri vitali: il meccanismo della circolazione. Ne abbiamo parlato quando abbiamo nominato la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Il sangue scorre all’interno dei vasi grazie alla circolazione e porta ossigeno, porta nutrienti come zuccheri, porta vitamine e proteine, acqua e sali minerali ai tessuti. Ma se una pressione riduce, come in questo caso, il calibro di questi vasi sanguigni, quindi ne riduce il diametro, che cosa succede? È intuibile: i vasi sanguigni subiscono uno schiacciamento e la quantità di ossigeno e di tutti gli elementi che raggiunge quel tessuto è inadeguata. Non è in grado di sopperire alle funzioni di quel tessuto. Si parla di ischemia, al pari delle ischemie cardiache o cerebrali: quando a un tessuto viene a mancare il quantitativo di sangue necessario e quindi ossigeno e nutrienti necessari alla vita, la zona va in sofferenza. Si parla di sofferenza ischemica, di ischemia.
Naturalmente il danno del tessuto è proporzionale alla durata della sollecitazione, alla durata della pressione di schiacciamento: maggiore è l’esposizione, maggiore è il danno.
Vi ricordo anche una cosa importante: non è che, una volta rimossa la pressione, quel tessuto torna magicamente sano. No. Perché? Perché i processi ischemici comportano l’accumulo di sostanze tossiche a livello locale. Nel momento in cui il vaso sanguigno resta compresso per un tempo che supera la capacità di “tamponare” la sofferenza del tessuto, si producono molecole locali con effetto negativo sulla zona interessata: molecole tossiche che rendono il tessuto sempre più labile e sempre più debole. Quindi quel tessuto, rispetto a un altro tessuto del corpo umano che non subisce uno stress pressorio, ha una probabilità maggiore di sviluppare un problema di decubito nel tempo. Perché? Perché è più sollecitato quotidianamente.
Questo rispecchia anche la genesi e, poi lo vedremo, la stadiazione, cioè la classificazione delle lesioni: all’inizio c’è un arrossamento, poi inizia la macerazione della cute, poi la ferita si immagina all’interno e inizia a rovinare il tessuto sottocutaneo, i muscoli e, se non si fa qualcosa, la progressione arriva fino all’osso.
Abbiamo nominato il tempo. Quanto è questo tempo? Cioè: quanto tempo serve affinché si instauri un meccanismo patologico a livello dei vasi sanguigni? Tradotto: se mettiamo una persona in posizione supina e la posizioniamo in supina, dopo quanto tempo inizia la sofferenza del tessuto su una parte a rischio?
Vedete: nella posizione supina le parti più a rischio, lo sapete, sono la nuca, le spalle, le natiche, la parte dorsale del piede e quindi la caviglia. Queste sono le zone che, in posizione supina, sono più a rischio di sviluppare una lesione.
Dopo quanto tempo dalla posturazione si inizia un processo fisiopatologico? Gli studi indicano che le prime sofferenze del tessuto si instaurano dopo due ore. Questo, naturalmente, non significa che dopo due ore troveremo un decubito al quarto stadio. Ovviamente no. Però è indicativo ed è molto importante perché, proprio per quel discorso della sollecitazione quotidiana, se ogni giorno quella persona resta posturata per tante ore nella stessa zona, quindi viene sollecitata da una forza pressoria per più ore durante la giornata, è naturale che la capacità di tamponare il danno venga a mancare e piano piano si instauri il processo di rottura del tessuto.
È importante ricordare che ci sono pazienti che sono più a rischio di altri: lo vedremo con la scala di classificazione del rischio. Questo, però, non deve esulare l’operatore socio-sanitario e l’infermiere da un’attenzione scrupolosa e dal monitoraggio del paziente. Anche perché, ad esempio, un paziente con un grado di autosufficienza discreto può improvvisamente peggiorare per colpa di una malattia e quindi rischiare una sindrome di allettamento: il rischio diventa più grande rispetto a quello precedente. Quindi la valutazione è un evento dinamico, costante, rapportato alla situazione del paziente.
Vediamo adesso quali sono le cause, sia locali che sistemiche, che comportano un aumentato rischio di sviluppare una lesione da pressione: fattori locali (riferiti alla zona interessata) e fattori sistemici (disturbi neurologici, della mobilità, patologie metaboliche come il diabete, disturbi della circolazione) che rendono i tessuti più deboli e quindi più esposti al rischio.
Partiamo dai fattori locali.
Le forze pressorie. Vedete vicino: 32 millimetri di mercurio. È un’unità di misura che conosciamo dalla lezione sui parametri vitali, quando abbiamo parlato di pressione arteriosa. Questo valore soglia, dagli studi, è la soglia critica oltre la quale iniziano i danni a livello dei vasi sanguigni. Considerate che, in una persona sdraiata o che dorme, la pressione che si viene a creare tra il piano rigido dove sta la persona e le ossa, quindi la pressione di schiacciamento dei vasi, arriva fra 20 e 70 millimetri di mercurio. È quindi abbastanza facile raggiungere il valore soglia.
Una pressione prolungata, un decubito prolungato, fa molto in fretta a raggiungere una pressione maggiore di 32 millimetri di mercurio, anche in una persona in condizioni normali. Questo rapporto pressione/tempo, però, in una persona normale non viene superato perché noi, quando stiamo seduti a lungo nella stessa posizione, il nostro sistema nervoso è in grado di rilevare quella pressione e avvertirci di cambiare posizione. Tant’è vero che, se siamo seduti per più di due ore in una certa posizione, poi la cambiamo. Questo avviene anche quando dormiamo, in modo autonomo, per cui una persona “normale” questo rapporto non lo supera mai: sono quei recettori della pressione, di cui ho parlato prima, che si trovano all’interno del tessuto cutaneo.
Quelli rilevano una maggiore pressione, mettono in moto il sistema nervoso e ci “consigliano” di cambiare posizione se la pressione è troppo prolungata. Ma ovviamente un paziente che ha problemi della mobilità o disturbi neurologici può non avvertire quel senso di pressione, quel campanello d’allarme, per colpa della patologia; oppure può avvertirlo ma avere una patologia muscolo-scheletrica che non gli permette di cambiare posizione. Quindi dobbiamo essere noi, in quel caso, a garantire il cambio di posizione, facendo in modo che la pressione oltre soglia non venga prolungata nel tempo.
Le forze di stiramento, dette anche forze di taglio. Sono forze che provocano lo scivolamento del corpo da una posizione iniziale a un’altra. Esempio classico: lo scivolamento del paziente da una posizione seduta sulla sedia a rotelle verso il basso. Ci sono studi che rilevano come le forze di taglio creino ancora più danni nelle persone anziane allettate e nelle persone molto magre, perché i tessuti sono più esposti.
Queste forze agiscono parallelamente al piano interessato e sono più intense a livello sacrale in posizione semiseduta. Praticamente il corpo scivola in avanti fino a raggiungere la posizione supina. Immaginate: la pelle tende ad aderire al supporto (letto o sedia a rotelle); i piani dell’osso scivolano in avanti e questo provoca lo stiramento dei tessuti superficiali su quelli profondi. È come se il tessuto superficiale andasse in direzione opposta rispetto al tessuto profondo e, di conseguenza, i vasi sanguigni che stanno all’interno vengono schiacciati, provocando ischemia. Queste sono le forze di stiramento: lo scivolamento della superficie cutanea rispetto ai piani profondi, che causa lo strozzamento dei vasi sanguigni.
Le forze di attrito. L’attrito è uno dei fattori più correlati all’operatore e alle manovre di mobilizzazione, piuttosto che al paziente. L’attrito, detto anche frizione, si sviluppa quando il paziente viene trascinato, piuttosto che movimentato correttamente, durante i cambi posturali. Se noi spostiamo un paziente nel letto, oppure lo spostiamo dal letto alla barella trascinandolo invece di usare il protocollo corretto, facciamo sì che gli strati superficiali della cute vengano sfregati. Questo costituisce un fattore di rischio perché, sfregando continuamente la cute, si possono avere danni ai vasi sanguigni superficiali e iniziare un processo di sofferenza ischemica. In più, la cute, sfregata contro il supporto, inizia a macerarsi. Anche qui il rischio aumenta soprattutto se la persona è molto magra o anziana, con tessuto sottocutaneo ridotto.
Infine, l’umidità e la macerazione della cute. L’umidità è data dai liquidi corporei come urine, sudore o feci. Questo problema è correlato all’incontinenza. La persona incontinente, che non riesce a controllare evacuazione e diuresi, si trova costantemente bagnata. I liquidi come le urine e le componenti presenti nelle feci sono prodotti che l’organismo espelle perché tossici: la funzione dell’apparato urinario e dell’apparato gastroenterico è eliminare residui. Nella persona incontinente, questi prodotti restano nel pannolone, a contatto con la cute. La cute, come detto, ha capacità di assorbimento: assorbe queste molecole tossiche e inizia a macerarsi. Una cute macerata, una cute lesionata, è un fattore di rischio molto elevato per lo sviluppo di una lesione da pressione, perché non è una cute sana.
Questi sono i fattori locali.
I fattori sistemici, invece, sono fattori generali che riguardano il paziente: età e malattie che rendono il tessuto più debole rispetto a quello di una persona sana.
L’età: con l’aumentare dell’età, andando verso l’invecchiamento, c’è una diminuzione del tessuto sottocutaneo, una diminuzione della percezione della pressione e del dolore, un rallentamento della guarigione delle ferite e, per esempio, un rallentamento nei processi di guarigione delle fratture. Questo rientra anche nella riduzione della mobilità: la persona anziana, per l’invecchiamento, è più esposta al rischio di lesione da pressione.
I disequilibri nutrizionali e idratativi: la persona che soffre di malnutrizione, cioè con apporto non adeguato di nutrienti, può sviluppare più facilmente lesioni da pressione perché la diminuita nutrizione e la diminuita idratazione del tessuto portano a una minore elasticità della cute.
Le malattie: disturbi metabolici come il diabete rendono i vasi sanguigni più labili e più deboli rispetto a una persona che non soffre di diabete. I disturbi della circolazione, perché danno già di per sé un danno ai vasi sanguigni: immaginate una persona con disturbi circolatori che, in più, subisce un’aumentata forza pressoria proprio su quei vasi.
Lo stato tumorale: le persone che soffrono di patologie tumorali, soprattutto i malati terminali, spesso sono cachettici, in uno stato estremo di malnutrizione, molto magri. La capacità di assorbire i nutrienti è al minimo e, di conseguenza, la possibilità di sviluppare lesioni da pressione è più elevata.
I disturbi neurologici: disturbi che comportano o l’annullamento della percezione di pressione su una zona del corpo, oppure l’impossibilità di supplire al cambio posturale.
Questa non è una lista esauriente: sono tantissimi i fattori sistemici. Questa presentazione, come vi ho detto, è solo la matrice su cui poi dovete lavorare con gli appunti. In sintesi: fattore sistemico più fattore locale uguale rischio elevatissimo di sviluppare una lesione da pressione.
Qui vediamo un protocollo di gestione e prevenzione delle lesioni da decubito. La cosa importante qual è? Tutte queste attività devono essere svolte contemporaneamente: serve un approccio globale a 360 gradi. Gli interventi vanno portati avanti insieme. Non avrebbe senso, per esempio, gestire la mobilitazione, quindi effettuare cambi postura ogni tre ore, ma tralasciare completamente medicazione, alimentazione e idratazione. Oppure, al contrario, assicurare alimentazione e idratazione ma non provvedere a valutare dinamicamente il rischio e non provvedere alla mobilizzazione. Oppure ancora, gestire il posizionamento del paziente ma non provvedere a cambiare una medicazione quando l’incontinenza la sporca e la peggiora. Quindi: approccio globale. Tutte queste attività vanno pianificate all’interno dell’équipe assistenziale e portate avanti contemporaneamente.
Vediamo ora quali sono le attività dell’OSS nella stratificazione del rischio e nella classificazione della lesione (che vedremo nelle slide successive). L’OSS collabora alla rilevazione del dato: quindi colore della lesione, stato della lesione, mobilitazione del paziente. Nella mobilizzazione e nel posizionamento, l’OSS realizza interventi molto autonomi di gestione: quasi sempre, dopo la pianificazione iniziale, viene demandata all’OSS la gestione del posizionamento durante i turni e durante la giornata, nell’assistenza al paziente. Quindi l’OSS deve conoscere come organizzare il cambio posturale, l’alimentazione e l’igiene; l’igiene della cute e l’igiene legata all’incontinenza. E deve gestire alimentazione e idratazione, quindi la somministrazione del pasto.
Per quanto riguarda la medicazione, lo sottolineo: le medicazioni di una lesione da decubito sono di pertinenza infermieristica. C’è un infermiere esperto di lesioni, un “wound care”, abilitato a questo tipo di funzioni attraverso un master universitario, che provvede a decidere qual è la medicazione più giusta. Quindi le medicazioni sono di pertinenza infermieristica.
Una precisazione: nel profilo professionale (ne abbiamo parlato nella prima lezione, vi invito a riguardarla) si cita il discorso delle “medicazioni semplici” che possono essere effettuate dall’operatore socio-sanitario. Questo, però, non va inteso come medicazioni delle lesioni da pressione: la gestione delle lesioni da pressione richiede altre conoscenze e altri ambiti clinici più complessi, di pertinenza infermieristica. Quindi non va confuso ciò che è scritto nel profilo con la medicazione diretta al recupero di una lesione da pressione.
Stratificazione del rischio: che cosa significa? Significa assegnare a ogni paziente una percentuale di rischio (medio, alto, basso, nullo) di sviluppare potenzialmente un problema legato alle lesioni da pressione. Questa scala fornisce un risultato matematico, quindi una cifra, un numero: non possiamo prendere questo numero come una “bibbia”. Dobbiamo, oltre al risultato della scala, completare la stratificazione del rischio con l’analisi clinica del paziente: medico (diagnosi, terapia, prognosi), infermiere e OSS (assistenza infermieristica e socio-sanitaria).
Questa scala è un’indicazione: fornisce un primo orientamento. Ha una serie di parametri, una serie di variabili che vengono analizzate; a ogni variabile è associato un aggettivo che la descrive e, abbinato a ogni parametro, c’è un numero. La somma fornisce una cifra che corrisponde a un range di rischio (alto, basso o medio) a seconda della situazione.
Che cosa valuta la scala di Braden? È una delle più utilizzate (insieme alla Norton, che trovate negli allegati). La Braden analizza diverse variabili: percezione sensoriale, grado di umidità, attività e mobilità del paziente, tipo di alimentazione, e se ci sono problematiche di frizione o scivolamento. Frizione e scivolamento sono correlate ai fattori locali di sviluppo di una lesione.
Per ognuno di questi parametri si valuta, per esempio, la percezione sensoriale: se è completamente limitata (paziente che non ha percezione dello spazio intorno; paziente allettato in coma) il punteggio è 1. Se è lievemente limitata, il punteggio è 3. E così via per il grado di umidità: un paziente sempre umido avrà punteggio 1; un paziente occasionalmente umido avrà punteggio 3. Quindi: assegnare a ogni variabile una descrizione e un punteggio.
Facciamo un esempio. Quello tracciato in rosso è l’esempio che riporto.
Andiamo davanti a un paziente e facciamo la scala di Braden.
Percezione sensoriale: paziente che risponde agli ordini verbali ma non riesce a comunicare bene il proprio disagio, non riesce a comunicare bene il bisogno di cambiare posizione. Ha capacità di avvertire il dolore presente ma limitata. Quindi ha limiti: punteggio 3.
Grado di umidità: molto umido, spesso bagnato; necessita di cambio lenzuola almeno tre volte al giorno. Punteggio 2.
Grado di attività: paziente capace di camminare ma mantiene la stazione eretta per poco tempo, quindi necessita spesso di poltrona per riposo perché ha una patologia che non gli permette una mobilizzazione prolungata. Punteggio 2.
Grado di mobilità: quanto il paziente è in grado da solo di cambiare posizione. Mettiamo lievemente limitata: cambia frequentemente posizione nel letto, riesce bene o male a “supplire” un po’ al discorso della posturazione. Punteggio 3.
Alimentazione: adeguata, assume quantitativo nutrizionale necessario. Punteggio 3.
Frizione/scivolamento: problema potenziale; il paziente si muove poco nel letto, necessita di minima assistenza, ogni tanto può scivolare e non sempre è in grado di rialzarsi. Punteggio 2.
Somma: 15. Sotto c’è la scala di rischio: 15 rientra nel rischio medio. Ma è chiaro che “rischio medio” non dice quando svilupperà la lesione, quale stadio svilupperà, con quali caratteristiche: dice solo che quel paziente ha una classe di rischio medio e quindi devo tenere alta l’attenzione.
Se il paziente avesse parametri molto favorevoli (punteggio alto, ad esempio 23), rischio nullo: paziente completamente autosufficiente. Se invece avesse tutti i punteggi bassi (percezione completamente limitata, sempre bagnato, allettato, alimentazione scadente, e problemi di frizione/scivolamento), il punteggio sarebbe molto basso e il rischio molto alto.
Questa è la scala di Braden. Potete fare voi qualche esempio per conto vostro e vedere, con il totale, dove classificare un determinato paziente.
Una volta che abbiamo parlato della genesi delle lesioni da pressione e della stratificazione del rischio, ecco la classificazione: come sono classificate le lesioni in base alla forma.
Questo tipo di analisi è di pertinenza dell’infermiere. L’OSS collabora alla rilevazione dei segni e dei sintomi, ma poi è l’infermiere, soprattutto lo specialista in lesioni da pressione (wound care), che provvede alla classificazione e alla gestione. Quindi non è autonomia dell’OSS occuparsi della classificazione.
Primo stadio: come si presenta? Vedete due esempi (zona sacrale e calcagno). C’è un eritema: una colorazione diversa rispetto alla cute circostante, ma la cute è intatta, non ci sono ferite. Questo è un primo stadio: cute intatta con eritema.
Ho scritto: colore rosa/rosso che non scompare alla digitopressione. Che cosa significa? Significa che, se l’operatore preme quella zona, l’eritema non scompare. In una zona sana, se fate una digitopressione, vedrete comparire un alone biancastro, che poi scompare quando rilasciate la pressione. Se premete su questo tipo di eritema, non vedete l’alone biancastro: l’eritema è fisso, irreversibile; non scompare. Si parla di eritema non reversibile alla digitopressione.
Questo è un segno importante: è detto “eritema anticipatore”, cioè anticipa molto probabilmente una lesione da decubito. In questa condizione siamo in allarme: se continuiamo a far agire una forte pressione su quella zona, la pressione finisce per dare una lesione che dal primo stadio può passare al secondo, al terzo e al quarto. Quindi la mancata segnalazione di questo segno è una colpa grave.
È chiaro che quest’area va differenziata da altri fenomeni (allergie, eritemi dovuti ad altro): il medico provvede alla diagnosi differenziale. L’area può essere dolente o no; può essere più dura o più molle; più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente. Quindi sono possibili sfumature. Per la diagnosi di primo stadio, il punto centrale è l’eritema non reversibile: se premete con un dito, non appare l’alone bianco e non scompare l’eritema.
Secondo stadio: la lesione inizia a scavarsi all’interno. La cute non è più “a livello” della parte circostante, come nel primo stadio. Nel primo stadio non c’era rottura del tessuto: c’era eritema. Nel secondo stadio inizia la rottura della cute: c’è penetrazione della ferita. Più raramente può presentarsi anche come vescicole o bolle (come raccolte) che però nascondono una rottura del tessuto. Nel secondo stadio la lesione coinvolge epidermide e derma: i primi due strati del tessuto cutaneo. Si inoltra fino al derma ma non lo supera.
Terzo stadio: lesione più profonda che inizia a coinvolgere il tessuto sottocutaneo e il tessuto adiposo. Riprendiamo l’immagine iniziale (pelle, adiposo, muscolo). Al terzo stadio la lesione prende anche il tessuto adiposo: vedete tratti “tunnelizzati”, una ferita ben incavata. Il recupero è più difficile. Il colore è molto rosso rispetto al semplice eritema del primo stadio. Non sono visibili direttamente ossa e tendini perché il terzo stadio si ferma prima di prendere il muscolo: si ferma al tessuto adiposo e sottocutaneo (il tessuto giallo intorno). Possono cominciare fenomeni di necrosi: demolizione del tessuto che può rendere l’evoluzione difficile se non c’è una programmazione assistenziale adeguata.
Un’altra cosa: queste lesioni compaiono più velocemente nelle zone dove il tessuto adiposo è più ridotto (naso, orecchio, zona occipitale/nuca, malleoli). Siccome lì non c’è tessuto adiposo “di protezione”, è più facile che in poco tempo si sviluppi una lesione profonda. Quindi valutare sempre la zona anatomica: alcune zone hanno meno tessuto adiposo e le lesioni compaiono con un tempo minore.
Quarto stadio: lesione completa, a tutto spessore, con distruzione estesa. Vedete zone nere: aree necrotiche, morte cellulare, morte del tessuto; coinvolgimento di muscoli, ossa e strutture di supporto come tendini e capsule articolari.
Aggiungo un aspetto sulla classificazione: la stadiazione (primo, secondo, terzo, quarto) si basa sull’osservazione della ferita: grandezza, profondità, reazione infiammatoria, ischemica, necrotica, ecc. C’è però un’altra valutazione “di accompagnamento”, che non sostituisce gli stadi: è un criterio orientativo basato sul colore della ferita.
Su che cosa si basa? Sull’analisi del colore, che può indicare processi diversi.
Nero: indica necrosi. Quando un’area di tessuto è privata di adeguato apporto di ossigeno e nutrienti, diventa non vitale. Il tessuto devitalizzato ha aspetto ispessito, più duro, più coriaceo, nero, aderente al letto della lesione. In questi casi spesso l’intervento è chirurgico: la rimozione va fatta chirurgicamente.
Giallo: quando trovate tessuto giallo con filamenti e aspetto cremoso/mucillaginoso, è un tessuto che sta combattendo un’infezione: quel giallo lattescente è associato alla presenza di globuli bianchi, detriti cellulari e essudato legato all’infiammazione, quindi testimonia l’azione del sistema immunitario.
Verde: indica presenza di infezione conclamata, con possibile diffusione nei tessuti vicini; spesso è associato a cattivo odore. È un segno di infezione importante, con rischio di complicanze sistemiche.
Rosso: indica tessuto di granulazione. È ricco di vasi sanguigni (per questo è rosso) e sta progredendo verso la cicatrizzazione: da quel tessuto nasceranno nuovi vasi, si ricostruiranno derma ed epidermide. È un tessuto molto fragile: durante le medicazioni va trattato con attenzione perché i vasi sono labili.
Rosa: indica fase di riepitelizzazione. Quando la ferita è quasi richiusa, il tessuto appare rosa: l’epitelio si riforma dopo la granulazione, in modo concentrico fino a unire le cellule e ripristinare la situazione.
Torniamo ora al discorso mobilizzazione e prevenzione e concludiamo abbinando le nozioni della lezione precedente sulle posture con quelle nuove. Abbiamo parlato di tempo massimo e di limite pressorio di 32 mmHg come soglia critica oltre la quale può svilupparsi un danno.
Qui entra un concetto importante, in cui l’OSS è coinvolta a pieno titolo: la rotazione delle posizioni. Che cosa significa? Significa una programmazione assistenziale personalizzata delle mobilizzazioni che devono essere garantite al paziente affinché non si trovi in una condizione di decubito prolungato su una zona del corpo. Significa cambiare posizione a orari decisi e programmati, sia nel paziente che presenta un rischio potenziale per evitare che diventi un rischio reale, sia nel paziente che ha già lesioni.
Qui torna utile la scala di Braden: non fornisce solo un “numero”, ma include parametri legati a immobilizzazione e attività, quindi al grado di autosufficienza del paziente. Alla luce di questi elementi, consente di programmare un cambio postura personalizzato, tarato sul rischio specifico. Un paziente che riesce a cambiare posizione nel letto da solo non ha lo stesso rischio di un paziente in sindrome da allettamento.
Qui avete un esempio di cambio posturale: alla luce dei dati disponibili in letteratura, viene indicato ogni due ore, perché due ore è il tempo indicativo oltre il quale iniziano le sofferenze tissutali. Ci sono molte problematiche che ostacolano una sequenza così regolare (organizzative e cliniche), quindi nella realtà non è sempre perfettamente realizzata come la studiamo. Però è essenziale ricordare che, oltre le due ore, il paziente va comunque mobilizzato: se quotidianamente riceve la stessa sollecitazione, è naturale che nel tempo sviluppi una lesione.
Questo vale sia per il paziente allettato sia per quello in sedia a rotelle.
Qui vedete un esempio di rotazione: laterale, supina, prona e fowler, ricordando che la fowler può essere ulteriormente suddivisa in alta, media e bassa, per scaricare la pressione. Abbiamo studiato nella lezione precedente queste posizioni, con i supporti e i presìdi che devono sostenere la postura, e le tecniche viste nei video che vi ho mandato. Quindi non ripeto, per ogni posizione, rischi e svantaggi: è materiale su cui avete già avuto modo di lavorare.