Da Sara Palazzotti Entrano che mangiano, sono etichettati come disfagici e poi sono spinti al sondino o PEG: escalation di un degrado alimentare iatrogeno nelle strutture ospedaliere e in RSA (per questioni di risparmio o profitto).
Chi assiste un anziano fragile lo sa bene: mangiare non è un gesto semplice, né rapido. È un tempo lungo, fatto di attese, piccoli bocconi, pause È un atto che richiede presenza, osservazione, ascolto e pazienza. Invece, in molte strutture sanitarie e socio-assistenziali, l’alimentazione è diventata uno dei primi punti su cui “fare economia”.
Sempre più spesso il pasto non è più considerato un momento di cura, ma una procedura da sbrigare.
Se una persona mangia lentamente, se si stanca, se rifiuta, la risposta non è quasi mai adattare l’assistenza, ma semplificare il problema: cibo frullato standard, da ingurgitare il più velocemente possibile fino al sondino nasale (naso-gastrico). Tre minuti e la pratica è chiusa. Dal punto di vista organizzativo funziona. Dal punto di vista clinico e umano, molto meno.
Quando il sondino non è una scelta clinica sensata e giustificabile
Le linee guida non lasciano grandi margini di interpretazione. La nutrizione enterale è indicata solo quando l’alimentazione orale è impossibile o comporta un rischio reale e documentato. Non quando è lenta, faticosa o “scomoda” da gestire. Non quando manca personale o quando il cibo offerto non è gradito.
Prima di arrivare a un sondino dovrebbero esserci valutazioni precise e osservazione operativa. Nella pratica quotidiana, questo passaggio viene spesso saltato o ridotto a una formalità. Persone che a casa mangiavano, magari con lentezza, ma in modo autonomo, diventano improvvisamente “disfagiche”, appena varcano la soglia di una struttura.
Il risultato è una perdita rapida delle capacità residue, perché funzioni come la masticazione e la deglutizione, se non vengono usate, si spengono.
Alimentare non è riempire
Nutrire con una siringa in pochi minuti non equivale a prendersi cura. È una logica da completamento del compito: calorie introdotte, protocollo rispettato, responsabilità ridotta. Ma il corpo non è un contenitore neutro. L’atto di mangiare coinvolge gusto, coordinazione, idratazione dell’apparato digerente intero, attenzione, stato emotivo, condivisione. Quando tutto questo viene ignorato, gli effetti non tardano ad arrivare.
La letteratura scientifica è chiara: l’alimentazione coercitiva e non proporzionata è associata a più delirium, più depressione, maggiore uso di sedativi, aumento delle contenzioni e delle complicanze respiratorie. A livello psicologico, la perdita di controllo su un gesto primario come il mangiare produce disorientamento e ritiro. Non è un dettaglio: è un indicatore di pessima qualità assistenziale.
la letteratura scientifica internazionale conferma che l’alimentazione forzata o inappropriata non solo fallisce nel migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti fragili, ma peggiora drasticamente la qualità della vita. Ecco le conseguenze principali:
- Complicanze fisiche: L’alimentazione coercitiva (come l’uso invasivo del sondino nasogastrico in pazienti con demenza avanzata) aumenta il rischio di polmonite ab ingestis anziché ridurlo, poiché non previene l’aspirazione di secrezioni orofaringee. Non risolve la disfagia e può portare all’aspirazione di materiale gastrico o secreto, ma anche perché il SNG stesso può irritare le vie aeree, spostarsi e favorire il reflusso e l’aspirazione, trasformando un problema di deglutizione in un rischio maggiore per l’inalazione di liquidi e batteri nei polmoni.
- Impatto psicologico e delirium: Tali pratiche sono vissute come violente e invasive, scatenando stati di agitazione psicomotoria e delirium. Questo porta spesso all’uso di contenzioni fisiche per evitare che il paziente rimuova i presidi e alla somministrazione di sedativi per gestire l’ansia reattiva.
- Approccio Comfort-First: Le linee guida di società come la Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) e l’American Geriatrics Society raccomandano l’alimentazione assistita per bocca (hand-feeding) basata sul piacere e sul comfort, rispettando i rifiuti del paziente.
Declino funzionale da disuso
Quando un paziente smette di mangiare per via orale, si innesca un circolo vizioso di declino funzionale noto come disfagia da disuso:
- Atrofia muscolare: I muscoli coinvolti nella masticazione e nella deglutizione (come i costrittori del faringe e i muscoli della lingua) perdono tono e forza se non vengono regolarmente sollecitati.
- Perdita dei riflessi: La mancanza di stimolazione sensoriale (sapore, temperatura, consistenza del cibo in bocca) porta a una progressiva perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree, rendendo ancora più pericolosa l’eventuale gestione delle secrezioni orali.
- Irreversibilità: Una volta che i muscoli si sono indeboliti per il mancato utilizzo, ripristinare un’alimentazione orale sicura diventa estremamente difficile, rendendo il paziente totalmente dipendente dal supporto artificiale.
- Aumento del rischio di aspirazione: Paradossalmente, l’indebolimento dei muscoli della gola causato dal “disuso” aumenta il rischio che la saliva o il contenuto gastrico rifluito finiscano nei polmoni, causando proprio quella polmonite che si sperava di evitare.
Per queste ragioni, le linee guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG) suggeriscono di mantenere il più possibile l’alimentazione manuale assistita (offrendo piccole quantità di cibo di consistenza modificata), poiché preserva la funzione muscolare residua e garantisce una migliore qualità della vita rispetto al sondino.
Per approfondire le direttive etiche e cliniche, puoi consultare anche i documenti della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) sulle cure palliative e la nutrizione geriatrica.
L’alternativa esiste, ma richiede tempo
Esiste un altro modo di assistere l’alimentazione, ed è già scritto nelle linee guida. Piccole quantità, tempi lunghi, postura corretta, consistenze personalizzate, pause frequenti, osservazione reale della masticazione e della deglutizione. È un approccio che costa di più in termini di tempo. Richiede personale presente, ma riduce complicanze e riduce uso di farmaci.
I caregiver familiari questo lo sanno per esperienza diretta. A casa nessuno pensa di imboccare un genitore in tre minuti. Si torna, si riprova, si aspetta. Il paradosso è che ciò che è considerato normale e sensato nell’assistenza familiare viene spesso trattato come patologia nelle strutture.
Strumenti per i caregiver familiari
Per i caregiver familiari conoscere i rischi iatrogeni che si corrono nei ricoveri è fondamentale. La fragilità non giustifica l’accorciamento della cura. La dignità non è un optional assistenziale. Non si deve cedere all’istante a diagnosi approssimative e contraddette dalla condizione operativa.
Per non cedere a diagnosi approssimative, è essenziale che i familiari si sentano legittimati a:
- Richiedere un colloquio strutturato: Chiedere chiarimenti sul perché si scelga una via invasiva anziché il supporto manuale e chiedere dimostrazione delle eventuali diagnosi approssimative
- Pensare alle Direttive Anticipate: le Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT) sono lo strumento legale per far rispettare la volontà del paziente, quindi è bene prima possibile comporre e analizzare le direttive.
- Consultare un esperto di Cure Palliative: Le cure palliative non sono solo per il “fine vita” imminente, ma servono a garantire la qualità della vita e la dignità in ogni fase della malattia cronica.
La dignità deve essere priorità clinica, non il risparmio
La letteratura scientifica, come quella prodotta dalla Federazione Cure Palliative (FCP), sottolinea che nutrire non è solo somministrare calorie, ma è un atto di relazione. Quando la nutrizione artificiale diventa un ostacolo alla dignità e causa sofferenza, senza validi e inequivocabili motivi, deve essere evitata. Accettare senza verifica diagnosi approssimative, in contrasto con ciò che la persona è ancora in grado di fare, significa esporsi a un peggioramento che spesso non è inevitabile.